一:适应症:1. 最多有两次剖宫产史、 胎儿纵产式、子宫没有其他瘢痕、无子宫破裂病史、骨盆正常。2. 病人强力要求,并充分知情同意。二:禁忌症:1. 前次剖宫产的术式为古典式剖宫产和T型切口。前次剖宫产切口位置不详及术后子宫恢复不良,前次手术无晚期产后出血及下腹疼痛。2. 胎儿体重大于3500g。3. 胎位异常:臀位,肩先露、前不均倾、高直位、面先露、复合先露等。4. 子宫破裂史,妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫腺肌症剔除史、子宫穿孔史。5. 其他阴道娩禁忌症。6. 肥胖、子痫前期、糖尿病、高龄(大于35岁)。7. 多胎。8. 本次怀孕距上次剖宫产不到18个月。9. 子宫下段疤痕处厚度小于3.5mm10. 上次剖宫产后做过宫颈手术:电灼(导致宫颈坚韧)。
1.定义剖宫产切口通常选择在子宫下段, 产后子宫复旧,子宫下段恢复为子宫峡部, 剖宫产瘢痕位于子宫峡部,剖宫产子宫疤痕妊娠(caesareanscarpregnancy,CSP )是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖官产(cs)后子宫疤痕处。目前已公认其是位于子宫体腔以外的异位妊娠, 由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多,此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症, 危及患者生命安全。剖宫产子宫瘢痕妊娠不同于宫颈妊娠, 也不同于其他部定的特征性。 2.发病率目前, 其发生率达到 1/1 800~1/2 216,占所有异位妊娠的 6.1 , 已超过宫颈妊娠的发生率(1/18 000) 。近年来,剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升,一方面反映剖宫产数量增加, 另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认识的提高。3.临床特征临床上便以无痛性阴道出血、药物流产时不见绒毛或胎盘排除,人流或清宫时可有大量出血、子宫壁异常包块、HCG持续不降或以腹腔内出血休克等为主要症状。4.病理学基础子宫下段剖宫产术后 3 个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度, 发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性,有微小裂隙存在,即瘢痕愈合存在缺陷。阴道超声的特征表现为瘢痕处血流呈三角形聚集征。研究认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡,当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时,绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜,引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷,受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损,滋养细胞可直接侵入子宫肌层,并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。 5.危险因素(1)多次剖宫产研究发现, 72 剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于 2次以上剖宫产史者,认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差,愈合不良, 与该处异位妊娠的发生有关。(2)臀先露剖宫产研究资料显示, 剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产,占 31.4 , 认为大多数臀先露剖宫产是选择性的,剖宫产时子宫下段形成不充分, 易发生瘢痕愈合缺陷, 使受精卵在此处种植。(3)缝合技术子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关,切口单层无反转连续缝合, 容易引起切口愈合不良, 诱发此处妊娠;而切口双层缝合,即第二层反转缝合, 多数切口愈合良好,可使该处妊娠的可能性下降。总之, 剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢痕妊娠的诱发因素,剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。6.两种妊娠结局(1)孕卵向子宫峡部或宫腔内发展结局是继续妊娠,有可能生长至活产,但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加,易导致大出血,危及产妇生命,甚至切除子宫。(2)妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植滋养细胞侵入子宫肌层,不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁,因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血,如未及时处理,可危及患者生命诊断1.诊断要点(1)有剖宫产史,发病时间与剖宫产术后的年限无关,剖宫产术后可有数次正常宫腔妊娠及刮宫史;(2)CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血,常误诊为先兆流产、稽留流产等;(3)人工流产术时常在擦试宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出,快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。(4)妇科检查子宫颈形态及长度正常,子宫峡部膨大;(5)B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大,可见孕囊或混合性团块附于该处,孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄,局部血流丰富,而宫腔上二分之一空虚,形成葫芦状子宫。2.超声诊断(1)B超诊断标准如下①无宫腔妊娠证据。②无宫颈管妊娠证据。③妊娠囊生长在子宫下段前壁。④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。(2)彩色多普勒声像图特点:①宫腔内及宫颈管内未见妊娠囊。②子宫下段前壁肌层连续性中断,该处回声不均。③子宫下段前壁切口瘢痕处见无回声、妊娠囊或不均质回声团块。④妊娠囊或不均质回声团块与膀胱之间的子宫肌层明显变薄,且与切口处肌层之间的境界不清,回声紊乱。⑤彩色多普勒示病变处血流信号丰富,一般呈低速低阻型血流频谱。(3)超声观察要点有剖宫产病史患者再发生妊娠时,处理前应常规行超声检查以排除子宫峡部剖宫产瘢痕部妊娠。(4)超声检查要点要特别仔细地观察子宫前壁下段肌层回声;提示妊娠囊的位置,妊娠囊与子宫切口的关系;子宫切口处肌层的回声,血流分布情况以及两者的分界;宫腔及宫颈的情况;必要时测量切口瘢痕处肌层的厚度;彩色多普勒血流频谱的分析,有助于子宫峡部瘢痕部妊娠的早期诊断。超声检查是子宫峡部瘢痕部妊娠的简便而重要的诊断方法。(5)其它检查手段a.血 β- hCG血 β- hCG 对诊断该病有帮助, 宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌hCG 量很大, 48 h 其滴度上升超过60 ,剖宫产子宫瘢痕妊娠时由于瘢痕局部血运较差,其 48 h 的血 β-hCG 滴度上升低于 50 , 所以, 这一特征有助于该病的早期诊断。b.MRI具有无损伤性, 能多平面成像, 组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点,常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁, 其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖。可用于阴道超声检查失败者。c.内窥镜检查在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断中起重要的辅助作用。宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织,在该病的诊断与治疗中起一定作用。d.膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。(6)鉴别诊断a.宫颈妊娠:子宫颈膨大呈桶状,超声提示:宫腔空,宫颈管内可见孕囊或不均匀光团,即孕囊在子宫颈内口水平以下,宫颈内口关闭,胎物不超过宫内口。子宫峡部血流信号不丰富b.子宫颈-峡部妊娠:患者可无剖宫产史,可能有多次人流史宫颈形态和长度正常,子宫下段膨大B超:胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁,胚囊一部分位于宫颈-峡部连接处,宫颈管存在且闭合,宫腔上1/2空虚鉴别困难 有时需通过手术c.难免流产:孕囊可位于子宫峡部,但胎囊变形,胎儿多已死亡,无胎心搏动,宫颈管及内口多已开放,彩超:周围血流信号不丰富。d.宫内孕合并胎盘植入:孕囊位于宫腔内切口妊娠是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型,孕囊完全位于肌层内,被瘢痕处纤维组织包绕,不与宫腔相通d.侵蚀性葡萄胎:阴道有不规则流血,血HCG异常增高,B超:子宫肌层蜂窝状或管状液性暗区,彩超:显示弥漫性血流丰富区,可记录到低阻力型类滋养层周围血流频谱的血流信号治疗原则一经确诊应立即终止妊娠目的:杀死胚胎,排除妊娠囊,保留生育功能和止血,手术治疗以清除病灶、控制出血为原则本病目前尚无统一治疗方案1.药物治疗早期妊娠者若要求保留子宫,可先予以药物治疗。最常用的一线药物是 MTX。可抑制滋养细胞的生长与繁殖,破坏绒毛,使绒毛组织坏死、脱落、吸收。甲氨蝶呤治疗CSP方案很多,还没有形成共识。主要有以下几种方案:(1)MTX全身治疗a. 当β-hCG<5000IU/L,采用肌肉注射 MTX, 治疗效果满意。b. 当 β-hCG≥6 000IU/L 时, 除 MTX 肌肉注射外, 需辅助治疗, 包括胎囊内注射 MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞以及导尿管气囊压迫止血等方法。若治疗失败, 仍需手术治疗。(2)MTX 局部治疗超声引导下胎囊内局部注射MTX 对治疗该病更有效。(3)MTX 全身与局部联合治疗目前认为对于血 β-hCG>5 000 IU/L 者,MTX 全身与局部联合治疗更为有效,而且是安全的。(4)米非司酮米非司酮是孕激素拮抗剂,与孕激素受体结合,阻断孕酮的生理活性,使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死;抑制绒毛增殖,诱发和促进其凋亡发生,抑制绒毛增长,增加绒毛和蜕膜的纤溶活性,促进细胞外基质的水解。使用方式:50mg,每12 h 1次,共3次,然后25 mg,每12 h 1次或每天1次,连用7天。(5)两药物联合MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖,破坏活的胚胎组织,导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体,拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变,蜕膜组织发生萎缩性坏死,导致胚胎死亡,二者配合有协同作用。有学者研究显示:两药联合治疗成功率81.2(6)氟尿嘧啶滋养细胞对其特别敏感,用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声引导下局部注射氟尿嘧啶,单次剂量250~300mg,每周2次,500~600 mg为1个疗程。以上药物治疗期间,观察患者阴道出血情况,有无腹痛,监测血象变化及药物化疗不良反应。7天复查血β-HCG值,决定是否重复药物治疗,待血β-HCG值下降到一定水平后(约1000 u/L以内)在超声监控宫腔镜下清宫。在直视下清宫,彻底清除残余妊娠组织,还可对创面进行电凝止血,保证手术的质量和安全。2.B超监护下刮宫甲氨蝶呤保守治疗加超声监护下刮宫是一种安全有效、适用于基层医院的治疗方法。适用于阴道流血少、一般情况好的患者。随访血β-HCG是监测疗效的金指标。当血β-HCG恢复近正常水平后再刮宫,可大幅度降低术中大出血。终止妊娠可采用B超监测下刮宫术,以避免多次刮宫和子宫穿孔的危险。保守治疗清宫时,应观察手术中出血量,术毕清出组织送病理检查,术后可加用中药生化汤辅助治疗,监测血β-HCG值到正常时间,追查病理检查结果,阴道出血时间,月经恢复正常时间。(1)B超监测下刮宫术时机与原则:待胚胎死亡、血hCG下降至正常或接近正常,超声图像显示局部无血流后进行,否则有可能导致子宫穿孔或不能控制的大出血,需行经腹子宫浆膜层切除妊娠灶,修补子宫或子宫切除疑诊剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不宜立即行刮宫药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫,根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定;(2)刮宫绝对禁忌:妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄,甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱。3.子宫动脉栓塞术(UAE)有学者认为:是目前首选的治疗CSP行之有效的方法,认为是可以代替子宫切除控制盆腔出血的惟一方法(1)介入方法对患者实施麻醉后,从其右侧股动脉进行穿刺,先后进行左侧和右侧的子宫动脉插管,经造影确认后先行甲氨喋呤50-100mg双侧灌注,后采用明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞,再次造影确认动脉血流中断后,完成检塞治疗术。术后监测血β-HCG值,若下降不明显再配合MTX肌肉注射,每次50 mg隔日一次,总量不超过200 mg(2)介入治疗的必要性和优点及时止血术中同时MTX灌注可杀死胚胎组织,有利于手术清宫48小时后:1周内清宫时栓塞血管尚未复通(12-24天),术中出血会明显减少,可避免切除子宫,并保留生育功能(3)介入并发症一般不会有严重并发症,有些术后会引起低热,腹痛,一般不需特殊处理子宫动脉栓塞加B超监护下刮宫,对出血多的患者行介入治疗可起到较好的止血效果。是目前首选的保全子宫行之有效的止血方法。该方法创伤小、安全、快捷,可以清楚显示出血的血管,准确地栓塞。4.手术治疗是CSP最终的治疗方法(1)局部病灶切除加修补术 :开腹、腔镜两种适用于:药物保守治疗后阴道出血较多,血HCG持续不降,或下降缓慢,下降后反弹者;或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大,甚至有穿破浆膜层的危险时HCG下降速度快:1周左右多数学者认为子官下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法,理由是手术不仅可有效终止妊娠,同时可以修补瘢痕缺陷,保留了生育功能(2)直视下清宫+子宫修补术该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况,在急诊情况下此法具有明显的优势。这种手术方式可保全子宫,避免子宫切除,手术范围小,损伤小,风险相应较小。手术治疗(3)射频自凝刀治疗在超声引导下将消融自凝刀送达子宫切口妊娠处,以功率50 W电凝约3min,使组织产生高热反应,直至凝固变性坏死、溶解脱落排出,从而达到止血的目的。适合于阴道出血少,子宫瘢痕部位无明显妊娠囊,血β-HCG值低或CSP药物保守治疗后。手术治疗(4)子宫切除术:可以有效控制出血,抢救生命。子宫切除并非总是安全,且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节,对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。此手术主要用于无生育要求,年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。转归CSP几乎全部在早孕期终止,很少有超过孕3个月的报道。CSP继续妊娠至中晚孕,将会有很大的几率发生伴随大出血的子宫破裂,导致子宫切除,丧失生育能力;胎盘继续生长侵入膀胱的风险;有生机的胚胎穿透瘢痕后,可以继发腹腔内妊娠。
部分女性在妊娠分娩时会出现高血压疾病,可以是单纯高血压,也可以是高血压伴有蛋白尿,甚至子痫抽搐,如果孕前有慢性高血压,可以加重疾病。该疾病严重影响母儿健康,是导致孕妇和胎儿死亡的主要原因之一。1.妊娠期高血压疾病对母亲有哪些影响?妊娠期高血压疾病时全身毛细血管痉挛,首先影响孕妇肾脏,表现为蛋白尿。蛋白尿的多少一般反映了病情的严重程度,如果病情继续加重,可使患者的肾功能不全,甚至是尿毒症;部分患者可出现恶心、呕吐、上腹部饱胀不适、黄疸等消化道症状,伴有各种肝酶指标升高、凝血功能异常,严重者可以并发肝功能衰竭、肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症;有些患者会有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、夜间不能平卧等心衰表现。由于低蛋白血症,可以出现胸腹腔积液,并发肺部感染甚至呼吸衰竭。还有一种特有的HELLP综合征——病人如同时发生溶血、肝酶升高、血小板减少,即可诊断,提示病情危急,死亡率极高。2.妊娠期高血压疾病对胎儿有哪些不良影响?妊娠期高血压疾病孕妇的胎盘血管痉挛,胎盘血流受阻导致胎儿血供下降,胎儿生长受限制;胎盘功能不良使胎儿易发生急、慢性宫内窘迫,严重时危及胎儿生命。如果患者的血压得不到很好的控制或血压波动较大,胎盘血管也容易发生破裂,形成胎盘与子宫间隙血肿,严重者胎盘提前从子宫壁剥离,一方面导致胎儿宫内死亡,另一方面也使孕妇诱发DIC,因大出血而死亡。临床上,对于经药物控制效果不佳的患者,或出现胎儿宫内窘迫征象时,产科医生不得不选择终止妊娠的办法来缓解患者病情或抢救胎儿,在一定程度上也增加了早产的发生率,早产儿的各种并发症在该病新生儿中也较为常见。由于妊娠期高血压疾病对母儿均可产生上述不利影响,因此患者应加强产前检查,积极治疗。此外,孕妇自我测量血压也是非常重要的监测手段,可协助医务人员尽早发现疾病加重的征象,采取相应的对策。让产科医生和广大患者携起手来,为安全地迎接健康新生命的诞生而共同努力。本文系林建华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
晚期流产原因有:抗磷脂综合症、宫颈机能不全、胎盘功能或附着异常、先天性子宫发育异常、感染等。行孕前或孕后宫颈环扎术,是为了减少因宫颈机能不全导致的晚期流产及早产,延长妊娠周数,提高妊娠后活产率。宫颈机能不全病因:先天性:宫颈解剖学异常(宫颈过短、锥切后组织缺失或者严重的疤痕、子宫阴道瘘等)。获得性:分娩产伤、流产清宫诊刮时扩宫、宫颈手术治疗。宫颈机能不全发病率:占妊娠总数的0.1-1%,妊娠16-28周的复发性流产中,约15-25%的患者是由于宫颈机能不全引起。宫颈机能不全诊断:缺乏客观明确依据临床诊断:孕中期无痛性宫颈扩张,随之胎儿胎盘娩出,妊娠终止(怀疑)。非孕期:宫颈内口顺利通过8号扩张器。孕中期:孕中期阴道超声测量宫颈长度及内口变化(有助)。孕期经阴道宫颈环扎术手术时间:预防性(选择性)宫颈环扎术在孕14-18周进行,治疗性及应急性(补救性)宫颈环扎术视宫缩及宫颈情况可延至孕28周前进行,随孕周增加、宫颈缩短及宫口开大,手术难度及风险递增,疗效递减。手术方法:根据孕妇宫颈长度及松弛度,应用“Mersilene带”行改良的“McDonald”、“Shirodkar等缝合方法进行手术。手术风险:术中及术后可能出现阴道流血多、生殖道感染、胎膜破裂、宫缩发动等致难免流产、自然流产及早产,随孕周递增,胎儿或早产儿存活率升高。随诊:术后每4-6周门诊复查阴道及宫颈分泌物,观察“Mersilene带”位置,以便及时发现并治疗可能出现的生殖道感染、“Mersilene带”移位或松动,必要时需再次手术或住院治疗。注意事项:术后卧床休息,限制活动,定期产科孕检,监测孕妇及胎儿情况;孕28周后需住院治疗到产科病区,由产科医生决定在合适孕周拆除宫颈缝线、评估分娩方式。手术利弊:优点:操作简单,费用低;孕足月或早产可以经阴道分娩;孕中期需引产拆除宫颈环扎带即可。缺点:孕期卧床、限制活动,生活不能自理;伤口和环扎带位于阴道内,分泌物增多,生殖道感染率增高;阴道分娩或剖宫产均可能引起宫颈、穹窿裂伤,必要时行修补术。手术效果:经医患双方共同努力,统计最近3年病例术后孕足月率达80%以上,活产率超过90%,受到大多数孕妇与家属的好评和称赞。孕后环扎患者QQ群号:43056735孕前腹腔镜宫颈环扎术手术时间:选择在月经干净3--7天,无性生活进行。手术适应症:经阴道环扎术失败,宫颈长度﹤2.5cm,反复孕中期流产,曾经手术截除过宫颈,经阴道环扎困难(宫颈裂伤、宫颈阴道瘘、宫颈瘢痕过硬)等。手术方式:采用首都医科大学附属复兴医院推出的“极简式”腹腔镜宫颈环扎术,将“Mersilene带”环扎在宫颈和子宫峡部交界上方的无血管区。手术优点:①术后可尽快怀孕;②阴道内无伤口及环扎带,避免感染;③孕期不需严格卧床,生活可自理,定期产科孕检,监测孕妇、胎儿情况及环扎带位置;④剖宫产时环扎带位置正常无需拆除,可再次妊娠。术后妊娠风险:①需剖宫产结束分娩;②中期妊娠胎儿死亡或畸形需引产、早产时需要开腹或经腹腔镜取出环扎带,紧急情况下行剖宫取胎术;③最坏的情况有:子宫破裂、剖宫取胎、败血症、重症治疗等;④未知的妊娠期风险及并发症。特有并发症:术后3-6个月复查阴道彩超观察环扎带位置,可能出现环扎带侵蚀、移位、腹痛、白带异常等需要手术治疗;如无生育要求,建议尽早拆除环扎带。孕前环扎QQ群号:517738241石家庄市妇产医院东院区妇科区地址:石家庄市高新区学苑路91号病房电话:0311-89911677、89911676(预约床位)微信小秘:叶护士长 15027422315卢小护13230122093刘医生 13832126986本文系刘荣霞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着生殖科学的发展,人类对自己生育过程的主动干预越来越频繁。而越来越丰富的检查手段,不但让病人晕头转向,医生也越来越不知道该如何着手。于是,口水战开始了。作为妇产科大夫的一员,这么热闹的环境,怎么少得了我!查孕酮的意义,并不见得用于指导保胎,更有价值的是鉴别这个妊娠是否正常!孕酮和HCG的关系孕酮和HCG是相辅相成的关系。孕酮促进子宫内膜增生,受精卵才有机会做床,然后滋养细胞分泌HCG。而HCG是造成月经黄体发育成妊娠黄体的直接原因。对于正常妊娠,我们很容易理解这个道理。但是对于一些偶然检查出来孕酮水平低,怀疑先兆流产的案例,就不那么说得清楚了。到底是妊娠质量本身不好,导致HCG不好,而使得妊娠黄体发育不良,造成的孕酮低,还是先是孕酮低,然后是胚胎发育不良,先兆流产呢?感觉是绕进了到底是鸡生蛋,还是蛋生鸡的死胡同了。从正常妊娠的生理过程说起当受精卵形成,开始卵裂的时候,卵巢上的黄体还是月经黄体,不叫妊娠黄体。这个时候,是月经黄体的功能,决定妊娠能否成功着床。接下来,受精卵发育出滋养细胞,在子宫内膜开始着床了,非常低剂量的HCG通过子宫内膜的血管,进入血循环。低剂量的HCG刺激月经黄体发育,分泌更大数量的孕酮,子宫内膜迅速出现蜕膜样变。接下来,HCG持续翻倍,仍然持续刺激黄体发育。到8~10周的时候,早期胎盘日趋完善,开始执行功能,胎儿胎盘单位的功能开始建立,HCG大势已去,开始持续下降,但是却并不完全消失,因为妊娠黄体的维持仍然需要它的存在。妊娠期HCG变化趋势8周以前,1~2天翻倍增长;8~10周达到顶峰,之后逐渐下降,到足月妊娠,已经非常低,分娩后很快消失。妊娠期孕酮变化趋势从排卵后,就开始呈现逐渐升高趋势,一直升高,直到妊娠末期。HCG和孕酮各自在妊娠中的角色和意义综合来看,HCG最重要的贡献就是刺激了黄体发育,在孕早期,让月经黄体快速成熟为妊娠黄体,并在之后继续维持黄体的功能。而HCG是滋养细胞分泌产生的,因此,可以通过HCG翻倍情况,反应滋养细胞的功能状况。而滋养细胞功能状况直接反应的是妊娠的质量。滋养细胞不能优质发育,妊娠自然不保。孕酮和HCG之间,只存在被刺激关系。孕酮不会对HCG贡献什么,更不会对滋养细胞贡献什么。但是孕酮有一个重要的生理作用,就是抑制宫缩,降低子宫对缩宫素的敏感性。妊娠对于子宫来说是个异物,子宫平滑肌有通过收缩本能地挤压排除宫腔内异物的能力。孕酮在这里承担着重要的角色就是保住这个异物不被挤出来。因此,随着妊娠时间延长,这个“异物”越来越大,就需要更多数量的孕酮,所以孕酮在妊娠期是持续上升趋势。自然流产分两种情况:第一, 胚胎自身原因导致流产;第二, 母体原因导致流产。胚胎原因的流产如果胚胎质量是有问题的,那么势必会有滋养细胞发育不良,势必会导致黄体发育过程中的HCG支持不够,从而出现孕酮水平低。这个时候,我们补充黄体酮,并没有什么卵用。母体原因导致流产母体原因的流产,我们可干预的无非两种情况,一个是黄体功能不全;二一个是宫颈机能不全。对于宫颈机能不全,一般都是晚期流产的多,和孕酮水平无关,也不会在孕早期出现症状或者干预。主要纠结的是黄体功能不全。黄体功能不全还应该分为原发性和继发性。所谓原发性黄体功能不全,就是在形成妊娠之前,着床之前,月经黄体发育就有问题。继发性黄体功能不全,是由于HCG刺激不够,妊娠黄体阶段出现的问题。胚胎正常,自然就正常,胚胎不好,回天乏术。原发性黄体功能不全,如果受精卵能勉强着床,一旦HCG产生,发育不良的黄体,受到HCG的刺激,迅速成熟,只要胚胎染色体没有问题,或者合并其他免疫、内分泌因素,一般来说是不会发生流产的。如果有原发的其他疾病合并存在,我想这个就不是这次妊娠用点黄体酮就容易解决的问题了。如果孕酮数量不够,妊娠不能顺利着床,要么就成了生化妊娠,要么就是滋养细胞粘附不牢固,HCG数量不够,并发出现继发性妊娠黄体功能不全。而这时候,胚胎发育质量已近不好了,着床质量不好,再补充孕酮,我认识已经是亡羊补牢,为时已晚了。而对于继发性黄体功能不全,月经黄体功能是好的,为何妊娠黄体会发育不好。原因肯定出在妊娠本身,这种情况本来就应该被列为劣质胚胎,也没有什么保胎的必要。综上所述,普通妊娠,查孕酮其实没有任何意义,常规查孕酮保胎更多的是增加患者焦虑,和医生解释报告的压力。孕酮检查的真正价值,应该在于鉴别正常妊娠和非正常妊娠。当孕酮低于5ng/ml,非常正常妊娠,如宫外孕、流产的可能性极大。这一点是大家公认了的。正常宫内妊娠的孕酮水平在孕早期一般是大于25ng/ml。对于孕酮低于25ng/ml是否需要保胎,我认为是没有多大必要的。但是在现在这个普遍生育焦虑,患者至上,医生挨刀的年代,反正黄体酮用了也不会有大碍,循证医学的证据,也没有完全推翻黄体酮的使用,大家可以选择宁左勿右,不用可以接受,只要患者能接受,用了更保险,医生更安全。孕酮检查结果的实验室误差张宁大夫(河北省人民医院)在一篇科普文章中特别提到孕酮检查误差的问题。我认为这个事情应该是真实存在的,这不能怪检验科,咱天国技术、设备实力都有限,有误差在所难免。换个角度说,既然脑垂体的激素都是脉冲式释放,周期性变化,就不能允许孕酮水平在一定范围波动波动吗?所以有波动本身也是正常的。对黄体酮功能的认识还在不断探索中我前面只提到了黄体酮能够抑制子宫收缩,维持妊娠的作用。然而,妊娠是个涉及半同种异体移植的复杂免疫过程。既然妊娠期会出现这些激素的显著变化,虽然我没有实验数据,但是从理论上倒推,也能想象到,妊娠期这些显著增加的激素,在抑制免疫排斥方面,一定是其到了作用的。(所以我会在前文中特别提到,排除其他合并的免疫、内分泌因素。)对于一些反复流产,考虑存在复杂因素导致流产的女性,我们还需要重新审视黄体酮的功能和查孕酮的意义。以上为小号郭大夫在临床工作中,个人经验的总结,唯恐误人子弟,谬误之处,望自行甄别!原创作者郭铭川,首发于郭大夫科普时间,未经作者许可,禁止任何形式的转载,如有需要,请联系作者本人。
怎么了解是否排卵,教大家一次: 1月经周期法:如果月经周期规则,那么通常预计下次月经来潮前14天,前后2-3天都有可能排卵。这个误差比较大一点,排不排得出也难说。 2基础体温法:每天早晨醒来,啥事不干,先量一下体温,记录下来,一般在排卵后体温会上升0.3-0.5℃。不过体温上升不代表有真实的排卵,也存在2-3天的误差。 3排卵试纸法:排卵试纸检测的是尿中的黄体生成素(LH)浓度,强阳性提示LH上升出现高峰了,一般情况下,随之会出现排卵,这个误差稍微小一点了。 4B超监测:B超监测排卵可以从月经周期的第11-12天左右开始,隔天或每天做一次,直到排卵,相对来说,准确性高很多,不过要常跑医院,不方便。而前面三种在家里自己就可以操作了,方便许多。 根据卵子和精子排出后的存活时间,大家记住:在排卵前2-3天到排卵后1天的时间里啪啪啪,都有怀孕的可能。 本文系黄润强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、关于优生TORCH筛查1.什么是TORCH筛查?TORCH筛查主要是检查准备怀孕的女性母体是否有弓形虫、风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和其他病原体感染。观察的指标是母体血清中是否有上述病原体的抗体-IgG和IgM的存在;IgG代表远期感染,不用治疗,可以怀孕;IgM代表近期感染,需治疗后怀孕为宜。2.TORCH是什么意思?什么时候检查合适? TORCH是几种病毒的缩写,T代表弓形虫感染,R代表风疹病毒感染, C代表巨细胞病毒感染, H代表单纯疱疹病毒感染, O即others,比如乙型肝炎病毒、HIV病毒、梅毒螺旋体等。TORCH可经过胎盘和产道感染胎儿,引起宫内感染、流产、胎儿宫内发育迟缓、死胎、先天畸形、新生儿期感染,乃至青春期发育障碍。TORCH感染后,患者特异性抗体IgM、IgG可迅速升高,IgM出现早,可持续6-12周,而IgG出现晚,但可维持终生。因此,我们常把IgG阳性看作是既往感染,而IgM阳性则做为初次感染的诊断指标。TORCH 筛查最好在孕前2-3个月检查,如IGM抗体阳性治疗后再怀孕,必要时孕早期再复查。3. TORCH对母儿有什么影响?弓形虫一种人畜共患疾病,猫与其他动物是传染源。后天感染轻型者常无症状,但血清中可查到抗体;重型者可引起各种症状,如高热、肌肉或关节疼痛、淋巴结肿大等;通过胎盘宫内感染者可引起死胎、流产或早产,出生后可表现一系列中枢神经系统症状以及眼、内脏的先天损害。孕妇感染风疹多在怀孕l~6周时,除可致流产、胚胎死亡外,所生婴儿还可发生先天性风疹综合征,引起胎儿先天性白内障、耳聋、小头畸形和心脏畸形风险,lgM抗体阳性提示有近期感染,必要时应终止妊娠。巨细胞病毒lgM抗体阳性提示病人近期有巨细胞病毒感染,但应结合临床情况进行具体分析,严重者可引起胎儿中枢神经系统和视网膜发育不良。单纯疱疹病毒主要引起疱疹性口腔炎、湿疹性疱疹、疱疹性角膜结膜炎、新生儿疱疹、疱疹性外阴阴道炎等,生殖器官以外的感染多由单纯疱疹病毒-Ⅰ型引起,而生殖器官的感染多由单纯疤疹病毒-Ⅱ型引起。TORCH筛查不能区分单纯疱疹病毒-Ⅰ型或单纯疱疹病毒-Ⅱ型。lgM抗体阳性提示近期有单纯疱疹病毒感染,严重者可引起流产、早产或胎儿畸形。梅毒螺旋体会使胎儿受到感染,致使新生儿发生脓毒血症而死亡,侥幸存活者也可能是先天性梅毒患者。4.如何应对TORCH筛查?弓形虫传染源是动物,感染途径是与动物密切接触和生食肉类。建议怀孕前半年远离动物和宠物,并注意不要吃半生不熟的肉类,注意生熟炊具分开使用。高温人群孕前筛查,IgM阳性者建议3个月后再怀孕。孕前风疹病毒抗体检查阴性,可以注射风疹疫苗,有效率达98%,并且是终身免疫。疫苗注射后3个月内不能受孕,孕早期也不必再复查风疹病毒相关抗体。我们国家巨细胞病毒的成人感染率超过90%,准备怀孕的妇女可在孕前进行巨细胞病毒 IgG抗体检测,阳性者可不再做相关检测,IgG可以终身存在。怀孕后一般不会发生原发性感染,但不排除孕后有类似流感症状的继发性感染,必要时可进行巨细胞病毒IgG抗体亲和指数和IgM抗体检测。我国成人多数已有过单纯疱疹病毒-Ⅰ型感染,多数妇女也已经获得抗单纯疱疹病毒的特异性抗体,因此这类病毒引起的宫内感染很少发生。所以目前基本上可以不考虑孕前检测单纯疱疹病毒抗体。如果孕期有生殖道单纯疱疹病毒感染体征、经实验室检测确认,建议分娩时行剖宫产。孕前梅毒螺旋体抗体检测阳性者需进一步确诊,及时治疗,治愈后再怀孕。如果孕早期感染,应在孕16周前接受正规治疗。二、关于女性内分泌即性激素六项检查常用的性激素六项即卵泡生成素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)和泌乳素(PRL)。现在很多患者来医院要求检查性激素六项,但在月经的不同时间检查的性激素,分别有不同的意义,要综合全面正确的解读才能更好地进行疾病的诊治。激素分泌的高峰:雌激素:2个分泌高峰,分别在排卵前和排卵后7-8天;孕激素:1个分泌高峰,在排卵前和排卵后7-8天;卵泡刺激素(FSH):1个分泌高峰,在排卵前24小时;黄体生成素(LH):1个分泌高峰,在排卵前24小时。1.基础内分泌检测时间及结果判定1)检测时间:建议在月经的第2-5日,早晨10-11点抽血检查,和饮食无关系,可反映卵巢的基础状态和其储备能力或某些病理状态。2)结果判定:此时不是看E2 有多低来判定雌激素不足,而是此时E2 应小于50ng/L,若高于此值提示卵巢储备不良,往往会有月经提前,21-25天来一次;此时FSH高于10IU/L以上同样提示卵巢储备不良;FSH高于25IU/L则提示卵巢早衰;LH/FSH≥2、T的升高可协助诊断多囊卵巢。PRL>100ng/ml应行头颅及蝶鞍部位磁共振(MRI)检查排除垂体肿瘤。此时孕酮肯定是低的,有的医生查基础内分泌只查5项不查孕酮就是这个道理。此时LH与FSH均应位于3-7IU/L且数值接近较为理想。2.排卵期检测此时主要检查E、LH和P。主要目的是看有无排卵前LH峰值及判断是否接近、或已排卵,与B超卵泡监测协同运用指导治疗。3.黄体期检查最佳时间是经前一周,一般在基础体温上升6-7天时。此时为雌激素和孕激素的高峰,孕酮最高可达40nmol/L。抽血后7天左右来月经提示时间计算准确。孕酮高峰时值在15nmol/L一下,可考虑黄体功能不全,反复流产者此时检查意义较大。此时孕酮水平<3nmol/L可确定无排卵。三、关于妇科肿瘤标记物检查肿瘤标记物是指由肿瘤组织产生的存在于肿瘤组织本身,或分泌至血液或其他体液,或因肿瘤组织刺激,由宿主细胞产生而含量明显高于正常组织,并与肿瘤的发生、发展密切相关的一类物质。目前发现的肿瘤标记物有80余种,较为常用的有30余种。目前无任何一种肿瘤标记物为某一独特肿瘤专有,各种肿瘤可具有相对较特殊标记物,可用于辅助诊断和病情监测。1.糖链抗原肿瘤标记物:1)CA125: 95%的健康成年妇女CA125的水平≤35U/ml,80%卵巢上皮癌患者CA125水平高于正常值(正常值<35IU/ml),90%以上患者CA125水平的高低与病情缓解或恶化相一致,可用于病情监测,敏感性高,尤其对浆液性腺癌更具特异性。若有复发时,CA125升高可先于临床症状之前;各种恶性肿瘤引起的腹水中也可见CA125升高。如在盆腔炎症、月经期、怀孕时检查,CA125有可能升高,这些因素去除后CA125有可能恢复正常;另外,输卵管腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌、胰腺癌、肠癌、乳腺癌和肺癌患者CA125的水平也会升高。2)CA199:在卵巢粘液性腺癌和子宫内膜癌中可以升高,也是胰腺癌敏感性最高的标志物。CA19-9可监测肿瘤复发与判断预后,但特异性欠佳。CA19-9明显升高时,首先应考虑为肿瘤性病变,但应注意排除如盆腔炎等良性病变。3)鳞状细胞癌抗原(SCC)::是一种特异性很好而且是最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物,在宫颈癌、外阴癌中有较高的表达,并与病情的进展有关,可用于检测鳞癌的临床过程。4)其他:CA15-3在消化道肿瘤及部分浆液性卵巢癌中可升高,但应排除妊娠引起的升高;NB/70k在早期卵巢癌可以有50%的患者阳性,并且粘液性囊腺癌也可以阳性;HMFG2在卵巢癌及子宫内膜癌有一定的阳性率;CA72-4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一。2.胚胎、胎盘性肿瘤标记物:1)癌胚抗原(CEA) :在卵巢粘液性囊腺瘤、宫颈粘液性腺癌中可以升高。CEA在正常成人的血液中很难测出,70-90%的结肠腺癌患者CEA高度阳性。2)甲胎蛋白(AFP):是卵巢内胚窦瘤(卵黄囊瘤)及含有内胚窦瘤成分的生殖细胞肿瘤标记物。另外,AFP升高可见于原发性肝癌、肝病患者和孕妇。3)HCG:是原发性卵巢绒癌以及卵巢混合性生殖细胞肿瘤标记物;另外临床上常用于早孕、宫外孕、葡萄胎以及与妊娠相关疾病的筛查。3.酶及同工酶肿瘤标记物:神经元特异性烯醇酶(NSE)在卵巢恶性肿瘤中可发生改变,在国家小细胞癌及卵巢无性细胞瘤中,NSE均可升高。4.激素及激素受体肿瘤标记物:1)肿瘤分泌的原位激素:颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤可产生较高水平雌激素,可引起绝经后阴道出血或性早熟;睾丸间质细胞瘤可分泌雄激素2)异位激素:宫颈小细胞癌分泌的促肾上腺皮质激素,子宫肌瘤分泌的促红细胞生成素。3)常用的激素受体有:雌激素受体(ER)及孕激素受体(PR),可作为分化好、对激素治疗敏感的子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌的指标。5. 病毒标记物:HPV(人乳头瘤病毒)16、18、31、33、35与宫颈CIN及宫颈癌关系密切。6.肿瘤相关物质标记物、生长因子和基因标记物(略)。
有人说;怀孕就是一场与命运的赌注,那么胚胎停育就是人生不可忍受之痛,即使是专业人士也会表现不淡定,今天浅谈一二。1、 什么叫胚胎停育?所谓胚胎停育就是一种特殊类型的流产,是孕早期各种原因导致的胚胎发育停止,超声看到妊娠囊内无胎芽或无胎心搏动或表现为妊娠囊枯萎。2、 胚胎停育会有啥症状?胚胎停育通常不会有腹痛、阴道流血等类似的流产症状,最主要的提示来自超声探查,是现代超声医学高度发展的贡献,在孕早期能够监测到胚胎的异常发育。3、 胚胎停育的标准?① 头臀长≥7mm无胎心②妊娠囊≥25mm未见胚胎③超声显示无卵黄囊的妊娠囊在2周未见胚胎及胎心④超声显示有卵黄囊的妊娠囊在11天未见胎芽及胎心。4、为什么会发生胚胎停育?首先胚胎染色体异常是最常见原因,占流产原因的50-60%,其次母亲内分泌异常(包括黄体功能不全、甲状腺功能异常等)、免疫异常、生殖器官发育异常(如单角子宫、宫腔粘连等),再次还有环境因素(辐射、吸烟等),最后,还有一些原因现代医学无力找到。5、胚胎停育后需要期待吗?对于无症状的患者,若超声下孕囊形态规则,尚未达到诊断标准,为除外月经周期的误判,很多医生会建议患者1-2周后复查。6、医生认为胚胎停育的孕囊真的不会再长出胎心吗?是不是我的宝宝长得慢呀?再等等行吗?你知道我有多心痛吗?首先真的是深表同情和遗憾!但我们要面对现实不是?!医学上确认的胚胎停育实际是一次流产,尽管还没有症状但是您的宝宝真的已经不长了,有的甚至还没有长出宝宝来,只是一个装宝宝的空房子长在子宫里面呢,如果这样的稽留流产不及时终止容易引起诸如感染、凝血障碍等不良结局,为了下一个健康的宝宝勇敢的跟这一次说再见吧!7、有一次胚胎停育下次要检查吗?单纯一次胚胎停育只是一次偶然事件,和下一次妊娠结局没有关系,只有发生两次以上胚胎停育才需要做进一步的检查。8、胚胎停育后要间隔多久再次妊娠?流产后休息两个月就可以继续试孕啦,研究表明流产后6个月再次妊娠的结局是最好的,流产后6-24个月结局较差。9、大于2次的胚胎停育后要检查啥?夫妻双方染色体,免疫抗体,内分泌情况,生殖器官的检查,家里有猫、狗等宠物的进行TORCH的检查等等。10、胚胎停育的终止方式?胚胎停育根据孕囊的大小选择人工流产、药物流产或药物辅助的清宫术。最后,让我们期待下一次的美好吧!本文系医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
推测排卵时间的重要性备孕夫妻如果知道大约的排卵时间可以考虑合理安排同房时间,尽早让女方受孕,早日迎来期盼的宝贝。 对不孕不育症夫妻来说,监测有无排卵是寻找不孕不育原因的重要检查;而且排卵日前后安排几次同房,可以增加妊娠机会。 根据卵子寿命,精子存活时间,我们可以推测如下:一般排卵日前2-3天,排卵日,排卵后1天内同房,妊娠成功的可能性较高。 所以准备或计划近期生育的朋友应该了解一下如何推测排卵日,以更好安排好精子与卵子的甜蜜相遇,孕育爱的结晶。 推测排卵时间的几种方法1.根据月经周期天数推算。 一般来说一个月经周期有一个卵子排出,如不能受孕,排卵后14天就会来月经。故推测排卵时间为月经前14天。如月经周期为28天,则可能在月经第14天排卵;周期为30天,则后延两天;周期26天,则提前2天。 2.根据基础体温变化来推测排卵日 排卵后基础体温会升高大约0.2度至0.4度。基础体温是指晚间有充足睡眠,早晨醒来不活动,躺在床上,安静,测出的体温。一般测口腔温度。比较麻烦,体温升高提示已排卵,所以是马后炮。但这是可以自行估计排卵日的一种方法。 3.宫颈粘液检查法 一般认为排卵日的宫颈粘液清澈透明、呈蛋清状,拉丝度可长达25cm以上。排卵后,宫颈分泌物量逐渐减少,转为浑浊浓稠。 4.尿LH试纸检测法 卵泡生长成熟后,排卵前血液中促黄体生成素(简称LH)会升高,形成峰值,诱导排卵。血LH峰通常在清晨出现,尿中LH峰较血中的晚6-8小时。因此,检测尿LH应在下午2点后,晚7-8时之前。 若测到强阳性,预示将要排卵。排卵一般发生在出现强阳性的24-48小时内,此时连续2天同房,妊娠率高。但是尿LH峰持续时间较短,仅在24小时左右,只有排卵前能检测到。 试纸来检测尿液中的促黄体生成素的含量是否达标,估计排卵日,一般阳性提示即将排卵。结果受很多因素影响,血液中一些类似LH的物质会干扰监测结果。预报排卵并不是以后真的排卵了。有时卵泡长大后并不自卵巢排出,而是发生一些变化,老化或退化,此时,LH试纸也可出现阳性结果。结合B超监测,可以确诊是否有卵泡即将很成熟排卵。 5.经阴道B超监测 该方法是目前最能客观反映卵泡生长发育及有无排卵的一种方式。它可以跟踪监测卵泡生长情况,能确定是否排卵,而且还可以检查子宫内膜的变化。有时要与激素检查结合,以更好判断卵泡质量及估计排卵可能性。 对于月经周期28-30天的女性,您可在月经周期第11-12天进行初次监测,随后根据优势卵泡的大小决定下一次监测时间。卵泡较小时测量间隔时间就长一些; 卵泡大些呢,测量间隔时间就短一些。 卵泡直径达到18-20mm时,提示卵泡已经近成熟,即将排出,要安排同房。让精子等着卵子。 6.内分泌激素检查。 根据激素检查结果估计卵泡质量,推测排卵时间,是否排卵。 卵泡生长过程会产生雌激素,故雌激素水平可以反映卵泡质量。排卵后,卵巢内形成的黄体会产生孕激素(孕酮),监测血液中的孕激素可以反映黄体功能。 但有时卵巢不排卵,而是卵泡发生黄素化,也会产生孕激素,此时的激素变化与排卵后的激素变化类似。故还需结合B超,根据卵泡形态变化才可能判断有无排卵。 该方法一般与B超相结合,更好评估卵泡质量,预测有无排卵。 总结以上几种估计排卵时间的方法,各有利弊。有时要综合2-3种方法,才可能确定有无排卵。 希望这段文字让备孕的朋友知道如何推测排卵日,理解卵泡监测的相关知识,帮助大家成功孕育,近早拥有可爱的宝贝。 本文系黄翠萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
人工流产分两种:1、负压吸引术:适用于妊娠10周以内者,一般不需住院。2、钳刮术:适用于11-14周者(14周以上为引产)。 无痛人流术是在以上两种手术的基础上,加上全身静脉麻醉。所以无痛人流术前需要禁食禁水6小时以上。 无论哪种手术,术前都必须做全面的体检和妇检,没有禁忌症方能手术。 人流禁忌症:1、各种疾病的急性期或严重的全身性疾病,需待治疗好转后住院手术;2、生殖器官急性炎症,如:阴道炎、急性宫颈炎、急性盆腔炎等;3、妊娠剧吐酸中毒尚未纠正;4、术前两次体温≥37.5°c。 术后注意事项:1、禁止性生活及盆浴30天;2、休息15天;3、注意合理应用抗生素,预防术后感染,预防二重感染;4、术后半月左右复诊一次,一个月复诊一次。5、如有阴道出血量大或持续时间长(超过一周),或者腹痛、发热等,请及时到医院就诊。本文系陈玉杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。